洛阳银保监分局：谱写医保经办 “洛阳模式”新篇章

       农金在线河南讯 为深入贯彻落实国务院关于深化医疗卫生体系改革的决策部署，洛阳银保监分局指导辖内人身险机构积极参与医疗保障经办管理服务，不断完善管办分离的运行模式，总结分析医保经办“洛阳模式”先进经验，在新形势下，深入探索商业保险公司服务国家深化医药卫生体制改革和健全医疗保险体系建设新路子，切实提升服务实体、保障民生的能力。
       以“保障”为基础点 绘制“便民”蓝图
       洛阳银保监分局积极引领辖内人身险机构按照基本医疗保障统筹层次提高、城乡一体化和经办资源整合的发展要求，不断强化人身保险保障能力建设，不断深化政保合作业务的发展，鼓励机构充分发挥自身优势，积极探索创新，形成了“洛阳模式”以“管办分离“整合经办资源、联合防范风险”“统一管理软件、统一审核标准、统一支付结算”的“一分二合三统”的经办特色。截至目前，中国人寿洛阳分公司、太平洋人寿洛阳分公司通过政府购买服务的方式，受政府委托经办了洛阳全辖七县七区城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病医疗保险、困难群众大病补充医疗保险、困难群众医疗补充保险、困难群众重大疾病救助、建档立卡群众救助、城镇职工基本医疗保险、城镇职工大额补充医疗保险等政策性业务，洛阳特色的“管办分离”经办模式已服务覆盖了洛阳市675.72万人口。
       以“扩面”为主基调 狠抓“助民”发展
       洛阳银保监分局鼓励辖内人身险机构在机制、技术、服务和成本效率方面切实发挥商业保险经办基本医疗保障管理服务的专业优势，不断完善管理服务制度和流程，建立标准化的经办管理服务规范，提高经办管理水平。医保经办“洛阳模式”通过多种医保业务的一站式结算、城镇职工异地就医结算、工伤保险事故异地协查等便民利民措施打通了服务群众的“最后一公里”，并通过专业团队病历审核、医疗巡查等形式助力地方财政强化医保基金风险防控，实现了降本增效。截至目前，医保经办“洛阳模式”实现了对全国20个重点城市的城镇职工异地就医结算，在全国范围内开展工伤保险事故异地协查工作，做到了100%的医保报销病历审核比例。
       以“提质”为大方向 谱写“惠民”新篇
       洛阳银保监分局指导辖内人身险机构建立健全信息管理系统，加强智能审核、DIP 支付等科技医保的运用，实现医保科技建设不断升级进步，注重搭建布局合理、服务优质、管理规范的医疗服务网络，提升服务便捷性和经办管理服务质量。中国人寿洛阳分公司专门成立了健康险专业化公司，这是目前中国人寿国内唯一的一家专业健康险经办机构。健康险公司拥有一支206人的专业人才管理队伍，其中：136人具有中医或西医教育背景或临床医疗经验，医学专业人才占比达到了66%，形成了包括业务拓展、审核、理算、付费、过程监督等环节的完整的经办业务运营体系。在政府医疗保障服务中，经办保险公司利用自身经营商业保险在核赔、理赔、信息处理等方面的服务优势，提供医疗费用审核、支付和医疗服务行为调查、监督等服务，提高了经办业务的服务质效，保障了医保基金的安全运 用。
       下一步，洛阳银保监分局将持续引领辖内人身险机构以满足人民日益增长的美好生活需要为根本出发点，充分发挥商业保险的社会管理职能，积极满足人民群众多层次的医疗保障需求，充分发挥专业效能、不断优化科技水平，持续将医保经办“洛阳模式”发扬光大。 （李惠）